NÉVRALGIE PUDENDALE

La névralgie du nerf pudendal est une pathologie similaire à la sciatalgie que tout le monde connaît bien. Il s'agit de l'irritation du nerf pudendal le long de son trajet. Le nerf pudendal est le nerf du périnée qui s'occupe de la sensibilité des organes génitaux et de la fonction musculaire du plancher pelvien pour assurer la continence urinaire et fécale. Il est aussi impliqué dans les fonctions sexuelle, vésicale et intestinale. Un nerf pudendal se forme de chaque côté à partir des racines S1 à S4 (surtout S2-3) qui quittent la moelle épinière, il descend ensuite dans le périnée près de l'ischion (os de la fesse), pour ensuite se retrouver au niveau du périnée en 3 branches: dorsale, périnéale et rectale. Les douleurs au nerf pudendal peuvent toucher les hommes et les femmes.

Neuropathie ou névralgie

La névralgie survient lorsque la douleur est ressentie sur le territoire du nerf pudendal. La neuropathie se manifeste lorsque les structures du nerf sont directement blessés par une lésion traumatique (accident, accouchement, chirurgie), une compression/ traction (constipation, position assise prolongée, sports comme le vélo et l'équitation) ou une maladie du système nerveux périphérique. Finalement, il est question de compression neuronale (nerve entrapment) lorsque le nerf est comprimé le long de son trajet (ex: ligament sacro-épineux et sacro-tubéreux, muscle obturateur interne, etc.). La névralgie est plus fréquente que la neuropathie.

Syndrome du cycliste

La névralgie ou la compression du nerf pudendal est fréquente chez les cyclistes, car la selle concentre l'appui du poids du corps sur les ischions et crée une irritation, voire une compression. Un seul nerf ou les deux nerfs pudendaux peuvent être atteints. Cela entraîne des douleurs sur le territoire du nerf et des symptômes au niveau des systèmes urinaire, intestinal et génital (notamment des difficultés érectiles chez l'homme). Plus particulièrement, le cycliste ressent des sensations d'engourdissements au niveau des organes génitaux. Ces engourdissements sont souvent temporaires, mais peuvent rester plus longtemps selon la durée de l'entraînement à vélo. Il est donc important d'avoir une bonne selle, de bons cuissards, de veiller à ce que les muscles du plancher pelvien soient détendus et que la mécanique pelvienne soit optimale.

Kystes de Tarlov

Les kystes de Tarlov se forment au niveau des racines nerveuses. Le plus souvent, ils se retrouvent au niveau sacré, soit au niveau des racines du nerf pudendal. Ils sont le plus souvent asymptomatiques, mais peuvent causer des symptômes neurologiques en lien avec le nerf pudendal.

Diagnostic

Le diagnostic d'une névralgie est surtout clinique, car la résonnance magnétique ainsi que l'électromyographie (EMG) sont négatives. S'il s'agit d'une neuropathie ou d'une compression, la compression ou la maladie au niveau du nerf est observée à la résonnance magnétique. Dans ces deux derniers cas, le signal de l'EMG est altéré également. L'infiltration du nerf pudendal sous scan (bloc nerveux) est un moyen diagnostique, mais également thérapeutique. Les tests sont donc nécessaires seulement si une maladie du nerf ou une compression neuronale est suspectée, ce qui est beaucoup moins fréquent que la névralgie pudendale. Posez-vous la question: faites-vous une résonnance magnétique dès que vous avez des douleurs au nerf sciatique? La réponse est non et il en est de même pour le nerf pudendal.

Diagnostic différentiel

Il y a d'autres nerfs qui innervent partiellement la région vulvaire, clitoridienne, scrotale et pénienne. Le nerf ilio-inguinal, le nerf ilio-hypogastrique et le nerf génito-fémoral ont un territoire sensitif qui diffère du nerf pudendal, puisque ces nerfs ont une origine thoraco-lombaire plutôt que sacrée. Tous ensembles, ils innervent la région de l'aine, du pubis, du bas de l'abdomen, du haut de la fesse et de la cuisse (en avant et à l'extérieur), du scrotum et de la grande lèvre. Le nerf fémoral cutané postérieur, lui, est issu des racines S1 à S4. Il provoque des symptômes sensitifs au niveau de l'arrière et l'intérieur de la cuisse, du bas de la fesse, du périnée latéral, du clitoris et de la grande lèvre. Les territoires sensitifs peuvent varier d'une personne à l'autre. Ces nerfs n'affectent pas la fonction sexuelle, vésicale ou intestinale, contrairement au nerf pudendal. Parfois, les muscles ou les fascias peuvent être en cause dans les symptômes ressentis. À noter qu'un syndrome myofascial du plancher pelvien peut aussi être confondu avec la névralgie pudendale.

Symptômes 

  • Douleur intense sous forme de brûlure, choc électrique
  • Engourdissements dans la région des organes génitaux
  • Douleur unilatérale ou bilatérale au niveau des structures suivantes

    Femme: grandes et petites lèvres, clitoris, périnée, anus

    Homme: pénis, scrotum, périnée, anus

  • Douleur rectale
  • Douleur pendant la défécation ou après
  • Besoin de forcer pour aller à la selle (constipation possible)
  • Sensation de corps étranger au niveau du vagin et/ou du rectum
  • Douleur prédominante en position assise
  • Douleur soulagée par la position assise sur la toilette
  • Douleur soulagée en position debout et couchée
  • Douleur qui augmente au cours de la journée
  • Généralement, douleur ne réveille pas la nuit
  • Perte de sensibilité (hyposensibilité) ou augmentation de la sensibilité (hypersensibilité, allodynie) aux organes génitaux et au périnée
  • Pas de démangeaison
  • Perte de la fonction des muscles du plancher pelvien
  • Difficulté érectile ou douleur à l'éjaculation chez l'homme
  • Difficulté orgasmique chez la femme
  • Difficultés urinaires: pollakiurie (augmentation de la fréquence urinaire), brûlures à la miction, douleur lors du remplissage de la vessie
  • Dyspareunie (douleurs aux relations sexuelles) ou vulvodynie chez la femme
  • Syndrome d'excitation génitale persistante possible

Solutions 

La prise en charge de ces conditions doit être multidisciplinaire pour assurer plus de succès thérapeutique.

  • Rééducation périnéale
  • Autres thérapies: ostéopathie, acupuncture, psychologie, etc.
  • Évitement de la position assise
  • Ajuster sa pratique de vélo (voire la cesser temporairement)
  • Selle adaptée et cuissard pour vélo
  • Poste assis/ debout au travail
  • Coussin pour posture assise confortable
  • Éviter la sédentarité avec bon dosage des activités pratiquées
  • Médication pour la douleur neuropathique/ chronique
  • Infiltrations du nerf pudendal
  • Éviter le renforcement des muscles du plancher pelvien à moins qu'une physiothérapeute vous recommande autrement
  • Chirurgie de décompression (doit y avoir compression neuronale)

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